Понятно, что состояние здоровья населения зависит не только от системы здравоохранения. Вклад этой системы трудно измерим, тем не менее, очевидно, что он существенен. Сегодня состояние здоровья наших граждан свидетельствует о том, что ситуация в сфере здравоохранения в России остается сложной. В связи с этим назрела необходимость кардинальной реформы здравоохранения, считают в Комитете по охране здоровья Госдумы РФ. Важная роль при этом отводится совершенствованию законодательства. Дума призывает правительство к скорейшей реформе здравоохранения. В задачи реформы должно войти комплексное изменение структуры оказания медицинской помощи в России. Основной целью реформы станет построение более эффективной и экономичной системы здравоохранения. Старт этой реформе должны дать закон о государственных гарантиях бесплатной медицинской помощи и новый закон об обязательном медицинском страховании (ОМС).

В середине октября на семинаре Клуба региональной журналистики "Из первых уст" выступал директор научных программ независимого института социальной политики, а также член экспертной группы Центра стратегических разработок, которая готовит предложения по реформе здравоохранения, С. В. Шишкин.

С экономической точки зрения Сергей Владимирович выделил несколько ключевых проблем российской системы здравоохранения и рассказал о том, как грядущая реформа поможет их решить. По его словам, новый закон должен решить главную проблему, которая делает сегодня медицинскую помощь недоступной для большинства населения, - устранить дисбаланс между государственными обязательствами и реальными финансовыми ресурсами.

Реформаторы предлагают конкретизировать гарантии, сделать их более четкими. Конкретизация гарантий предполагается по двум направлениям. Это создание клинико-экономических стандартов, то есть таких стандартов, которые определят, какие виды услуг и какие объемы лекарств необходимо предоставить больному по каждому заболеванию.

Кроме того, предполагается произвести регулирование порядка направления пациентов. То есть, когда на консультацию к специалисту вы сможете попасть только по направлению участкового врача или врача общей практики.

Другое направление - комплекс мер по повышению эффективности системы финансирования, укрепления финансовой базы, обеспечение сбалансированности этих уточненных гарантий с деньгами. Это как раз и будет новый закон об обязательном медицинском страховании, который предусматривает модернизацию системы ОМС. К сожалению, ныне существующее ОМС не решило принципиально ни одной из проблем здравоохранения: пациент не получил права на выбор врача и лечебного учреждения, система не перестала быть затратной, врач по-прежнему не заинтересован в результатах своего труда.

Кроме того, ныне действующая система практически неуправляема. Каждый регион строит собственную модель ОМС, причем зачастую вопреки федеральному законодательству. С принятием нового закона регионам придется выстраивать свое здравоохранение по единой модели ОМС. Территориальные фонды ОМС, которые сейчас независимы, будут подчинены федеральному.

В новой системе обязательного медицинского страхования предполагается базовая программа ОМС, основанная на клинико-экономических стандартах. Кроме нее будут действовать различные программы дополнительного медицинского страхования, которые будут финансироваться как за счет федерального бюджета, так и за счет субъектов федерации, конечно, при условии, наличия у них на эти цели средств.

По принципу общих врачебных практик

Одной из задач реформы является развитие первичной медико-санитарной помощи по принципу общих врачебных практик. Авторы программы реформирования предлагают сократить к 2010 году объем стационарной помощи, создать институт врачей общей практики (одному специалисту перепоручить обязанности терапевта, акушера-гинеколога и педиатра). Ведь в этом случае общие расходы в расчете на одного больного получаются меньше. Соответственно, и деньги тратятся более эффективно. В мировой практике семейный врач лечит 80-90 % всех заболеваний. Бюджет его амбулатории устроен так, что выгоднее найти и устранить начальные признаки заболевания у пациента, сэкономив средства на оборудование и зарплату. Впрочем, мировая практика - это, конечно, хорошо. Но нельзя же использовать мировой опыт, не принимая во внимание реальные условия нашей страны. Финансирование отечественной медицины, уровень подготовки врачей не идут ни в какое сравнение с западными. Да, и, в конце концов, кто же их, врачей общей практики, подготовит в столь сжатые сроки?

- На сегодняшний день по России подготовлено порядка 20 тысяч врачей общей практики, - говорит С. В. Шишкин, - а реально работают по этой специальности у нас в стране только три тысячи. Но они работают, и их опыт свидетельствует о том, что этот инструмент эффективен. Говорят, что для села такие врачи не годятся. Врач общей практики будет работать не в ЦРБ, а непосредственно в деревне. Посмотрите на это с другой стороны - мы никогда не сможем обеспечить такого количества специалистов, в которых на селе есть потребность, пусть даже они и были бы согласны там жить и работать.

- В свете новой реформы, что будет с ФАПами, с людьми, которые в них работают? Врачи общей практики, это хорошо, но в ФАПах ведь и сегодня в основном работают люди, которые умею всего понемножку.

- Ничего плохого против ФАПов не замышляется. Предполагается, что там, где они есть и где они оправданы, они будут продолжать работать, их будут продолжать финансировать. Я не вижу рисков, неблагоприятных для фельдшерских акушерских пунктов.

- Как реформа здравоохранения вообще отразится на сельской медицине?

- По сельской медицине, ее реструктуризации в программе сказано много. Основной смысл сводится к тому, что сельская медицина нуждается в укреплении. При избытке врачей в целом, у нас катастрофически не хватает врачей в сельской местности. Поэтому надо создавать соответствующие материальные стимулы, по возможности, завозить туда более современное оборудование. И так далее. Все это ресурсоемкие мероприятия, и в этом самая главная трудность

- Как изменится организационно-правовая форма медицинских учреждений?

- Предполагается преобразование государственных и муниципальных учреждений в автономные некоммерческие организации. Сейчас у нас существует только форма учреждения. Отсюда сметное финансирование, не связанное с результатом. Автономные учреждения более самостоятельны, их будут финансировать за результат, а не за содержание. Государственная автономная некоммерческая организация будет совершенно самостоятельной. Это должно создать стимул для того, чтобы эти организации были заинтересованы в более эффективном использовании ресурсов, которые они имеют, нежели нынешние "учреждения". Сегодня любое муниципальное медицинское учреждение заинтересовано только в том, чтобы его как можно в большем объеме профинансировали из бюджета, из фонда ОМС. Переведя его в новую организационно-правовую форму, можно создать стимулы для повышения эффективности, соответственно, для сокращения избыточных кадров, избыточных мощностей. Сметное финансирование должно замениться оплатой за количество и качество медицинских услуг. Изменятся и методы планирования бюджетных расходов на здравоохранение. То есть, чтобы деньги на здравоохранение выделялись не на "сеть", а на объемы медицинской помощи. В каждом регионе будут разрабатываться свои территориальные программы реструктуризации.

- Говорят, что службу "Скорой помощи" уже с 2005 года переведут только на местный бюджет. Правильно ли это?

- В принципе, решение вопроса о том, из какого бюджета будет финансироваться "Скорая помощь", - это компетенция субъекта Российской Федерации. Оно никак не регламентируется сверху. Моя личная позиция, позиция экспертов, с которыми я работаю, позиция руководителей Минздрава, - что предпочтительнее, чтобы она оставалась все-таки на уровне субъекта федерации, а не на уровне местного бюджета.

- Нормально ли, когда люди в больницах лежат в коридорах на койках? А если в результате реформирования сократится количество койкомест в стационарах, эта проблема еще более усугубится.

- Это абсолютно ненормально. Многие больницы у нас действительно переполнены, потому что количество госпитализируемых высокое. Гораздо выше, чем, например, на западе или в странах Восточной Европы. Компания "Росно" провела анализ обоснованности случаев госпитализации по своим застрахованным. Оказалось, что из 44% случаев госпитализации, например, пенсионеров, только 20% их обоснованны. А всех остальных вполне можно было пролечить амбулаторно.

Длительность пребывания в стационаре у нас тоже высокая - в среднем 15,5 дней, тогда как везде - 10. Поэтому и больницы переполнены. Тем не менее, это свидетельствует еще и о неэффективном лечении. Больные лежат, в том числе, и в коридорах, но получают при этом минимальное лечение, минимум медикаментов. Эта ситуация ненормальная. На то, чтобы ее изменить, в конечном счете, и направлены все предложения по реструктуризации, разработке клинико-экономических стандартов лечения.

- Может быть, какую-то роль в неэффективности лечения играет и социально-экономическое положение самих врачей, то есть, уровень их зарплаты?

- В России ежегодно выпускается врачей примерно процентов на тридцать больше, чем было в советское время, и почти вдвое больше, чем сегодня требуется отрасли. Почему у врачей низкая заработная плата? Потому что, чтобы сделать ее больше, должно быть меньшее количество врачей. Повысить сейчас всем врачам в два раза заработную плату, никакой бюджет этого не выдержит. Значит, надо сокращать количество самих врачей. Но сократить их, к примеру, вдвое тоже нельзя в силу социальных причин. Это тяжелая проблема, которая является одним из факторов воспроизводства в длительной перспективе той неформальной оплаты, которая сейчас существует.

- Каждый год у нас в стране от сердечно-сосудистых заболеваний умирает большое количество человек. Это плохое медицинское обслуживание или наплевательское отношение к своему здоровью?

- Среди всех причин смертности, а это и генетические факторы, и экология, и, наконец, образ жизни, на долю здравоохранения, то есть, на некачественное лечение, приходится 10%. Подчеркиваю, смертности. Это не состояние здоровья. Хотя этот процент мог бы быть за счет здравоохранения и меньше. Реформа направлена как раз на то, чтобы изменить эту ситуацию.

- Как известно, болезнь легче и дешевле предупредить, чем лечить. Сильной стороной советской медицины была все-таки всеобщая диспансеризация. Сейчас планируется восстановить этот институт?

- Универсальной диспансеризации восстановить не планируется, потому что на это просто нет денег. Хотя понимание того, что надо развивать профилактическую медицину существует и во всех документах оно фиксируется. Когда же дело доходит до распределения денег на любом уровне, средства в первую очередь поступают в стационары, на покупку нового оборудования и т. д.

- Известно, что особо сложную медицинскую помощь можно получить только в Москве. Позволит ли реформа здравоохранения людям из регионов, из провинций добираться до центра?

- На самом деле уже несколько лет, как такой механизм официально существует, но, к сожалению, пока работает плохо. В федеральных клиниках места для бесплатного лечения больных из субъектов федерации квотируются. Должна собираться комиссия, которая определяет, кого именно направить сюда на лечение. Насколько я могу судить, эти комиссии работают неэффективно. Но самое печальное другое: мало кто из людей, даже попавших сюда по этой самой квоте, реально лечится бесплатно. Никаких новых механизмов не планируется. Нормы приняты, их надо просто исполнять.

- Для большинства населения сегодня стала недоступной сфера санаторно-курортного лечения. Создавалась она в советский период и была призвана обслуживать основную массу населения. Сейчас это удел состоятельных людей. Предусматривает ли реформа здравоохранения сделать каким-то образом более доступной эту сферу?

- Весьма в малой степени. Что предусматривается? Сейчас есть такая форма - санаторно-курортное лечение, реабилитация после определенных заболеваний. Предполагается, что вводимые клинико-экономические стандарты четко зафиксируют, какому больному, после каких заболеваний и какие конкретно реабилитационные мероприятия должны быть предоставлены бесплатно. То есть, будут четко определены права определенных категорий болеющих. В остальном, нынешнее предложение пока не затрагивает проблематику трансформации системы санаторно-курортного лечения. Тем более, что она уже в значительной мере не государственная, а принадлежит профсоюзам.

Получается, что основными принципами грядущей реформы будут являться "сокращение", "экономия" и "ликвидация". Идея этой реформы многими не принимается, и даже больше - не понимается. Возможно, одной из причин является то, что она широко не обсуждается. У планируемой реформы здравоохранения немало противников, особенно среди медиков. В различные средства массовой информации уже поступило заявление Российской медицинской ассоциации, в котором выражается протест против "административно-принудительных методов" проведения реформы здравоохранения и информационной закрытости этого процесса. Конечно, "налепить" врачей общей практики несложно, чего не скажешь о квалифицированных специалистах. Легко сократить и количество больничных коек, и число врачей… Только что останется людям, нуждающимся в медицинской помощи? Богатые выкрутятся, а остальные? Наверное, придется запастись медицинскими справочниками и лечиться по ним, не обращаясь ни к "врачам общих практик", ни к специалистам. Говорят, что иногда это помогает…

P. S. Впрочем, надежда на то, что о простых смертных еще подумают, есть. Как сообщило Агентство страховых новостей (АСН) внесение в правительство проекта распоряжения о структурных преобразованиях в здравоохранении и совершенствовании системы управления бюджетными медучреждениями отложено до марта 2005 года. Соответствующее распоряжение подписал 21 октября премьер-министр России Михаил Фрадков. Сроки внесения проекта изменены по предложению Минздравсоцразвития, согласованному с Минэкономразвития и Минфином, сообщает Департамент правительственной информации.

Что ж, поживем до марта…  

Олеся ЕРМОЛАЕВА, Мельниково. Газета "Шегарский вестник", 23 ноября 2004 года, № 145 (7974).