По данным Всемирная организация здравоохранения, сегодня Россия занимает семьдесят пятое место по подушевым расходам на здравоохранение и сто тридцатое по состоянию здравоохранения. И хотя эта медицина в России бесплатна для населения, реально в нашей стране платят за лечение более 50% пациентов стационаров, около 30% получателей амбулаторно-поликлинического лечения и две трети получателей стоматологического лечения. Платят в разных формах – в кассу, лично медработнику в конверте. Наши медики по этому показателю уверенно вышли на первое место (по данным ВЦИОМа) – 51% респондентов ответили, что давали лично взятки и презенты медицинским работникам, и будут давать. Но самое обидное то, что оплата, даже очень высокая, не гарантирует качество - ответственности за результат лечения никто не несет.

В июне 2006 года в Высшей Школе Экономики вышел доклад «Российское здравоохранение. Как выйти из кризиса» об этом и о российской медицине в целом мы говорили с первым проректором Государственного университета Высшей Школы Экономики Львом Ильичом Якобсоном.

- Лев Ильич, очень часто приходится слышать, что российское здравоохранение находится в кризисе. В чем именно это проявляется этот кризис?

- Проявляется он во многих аспектах: в том, каково состояние здоровья населения, в характеристиках доступности, в качестве и эффективности, в недостаточно высоком уровне здравоохранения, в положении медиков. Ну и самое главное - в положение пациентов и тех, кто еще не успел заболеть, - граждан в системе здравоохранения.

Начну я вполне традиционно с того, что у нас, как известно, очень низкая средняя продолжительность жизни, особенно у мужчин. По этому показателю мы отстаем не только от Китая или Бразилии, но и от Индии, по сравнению с которой практически по всем остальным показателям качества жизни мы находимся почти на разных полюсах. Индия – очень бедная страна, мы – страна среднеразвитая, но мужская продолжительность жизни у нас примерно одинаковая.

- А разве в низкой продолжительности жизни населения виноваты только медики?

- Безусловно, в этом вопросе большое значение имеют разного рода бытовые причины: пьянство, стрессы, травмы. А в чем немалая «заслуга» медицины, я сейчас объясню: существуют результаты углубленных социологических исследований на тему «Устранимая смертность населения России и Великобритании». Это довольно сложная материя, но в двух словах, речь идет вот о чем: специалисты смотрят на причины смерти конкретного человека, и отвечают на вопрос: могла ли медицина в существующем виде, имея определенные достижения медицинской науки, методики (если бы их адекватно применили в полном объеме) сохранить человеку жизнь. Так вот в 1965 году у нас этот показатель был лучше, чем в Великобритании. Но затем в Великобритании он снизился больше, чем в два раза, а в России он вырос в полтора раза. В этих смертях виновата только медицина. Можно было бы спасти, можно было предотвратить – не предотвратили. Великобритания здесь приводится, как один из возможных объектов сопоставления, можно брать и другие развитые страны - картина была бы такой же.

- Когда мы говорим о бесплатной медицинской помощи, насколько это так, на самом деле?

- Мы так привычно говорим об общедоступном бесплатном здравоохранении, хотя оно у нас давно еще больше платное, чем в странах Европейского союза: в России личные расходы населения составляют 40-45% совокупных расходов. Конечно, кое-какие собственные расходы больного на здравоохранение есть во всех странах, скажем в Соединенных Штатах доля личных расходов даже чуть больше, чем у нас, но там ведь никто не говорит о бесплатном здравоохранении - в США обычно говорят о платном здравоохранении притом, что половину оплачивает государство. Но тут нужна одна оговорка: здесь имеются в виду все расходы. То есть, например, мы в аптеке платим за лекарства по полной стоимости, если не относимся к льготным категориям, а в странах ЕЭС эти льготные категории шире, там мало кто в аптеке полностью оплачивает стоимость лекарственных препаратов, также, кстати, и в Соединенных Штатах - это часто входит в страховку. Другой вопрос, что у нас зачастую данные расходы серые или черные, то есть полулегальные или вообще нелегальные. Реально в России платят за лечение более 50% пациентов стационаров, около 30% получателей амбулаторно-поликлинического лечения и где-то две трети получателей стоматологического лечения. Платят в разных формах – в кассу, лично медработнику в конверте – это результат социологических исследований.

- На ваш взгляд, платное лечение качественнее?

- Самое обидное, что оплата, даже очень высокая, никак не гарантирует качество - ответственности за результат лечения никто не несет. Особенно, когда человек платит в конверте. В таком случае ему не куда пойти жаловаться. Для сравнения: любой американский хирург заметную часть своего дохода тратит на страховку, на случай претензий пациентов - это регулярный расход. У нас даже за то, что кого-то «зарезал», никто не отвечает, неважно бесплатно «зарезал» или еще за это деньги взял.

При этом в России 38% пациентов не долечиваются из-за отсутствия рекомендованных медикаментов, процедур и тому подобное. Это может быть физическая недоступность: человек живет в маленьком городе, в котором нет соответствующей аппаратуры или медикаментов. Но чаще это недоступность, связанная с неплатежеспособность пациентов: все есть, но надо много денег, которых нет. Это проблема актуальна больше, чем для 30% пациентов.

В 2000 году Всемирная организация здравоохранения составила рейтинг состояния здравоохранения в странах - членах этой организации. Россия занимает семьдесят пятое место по подушевым расходам на здравоохранение и сто тридцатое по состоянию здравоохранения.

- По мнению многих специалистов, в большинстве своем стационарная помощь у нас в стране малоэффективна, так ли это и в чем причина?

- Любой человек, который занимается социально-экономическими проблемами здравоохранения, сразу скажет, что дело тут в структурных диспропорциях, возникших еще в советское время и значительно углубившихся в 1990-е и в 2000-е годы. В России шестьдесят процентов всех расходов здравоохранения тратятся на стационарную помощь. При этом для российской медицины характерны очень длительные госпитализации – в среднем пятнадцать дней. Для сравнения: в Италии - вдвое меньше, в США – госпитализация длится буквально несколько дней. Но при этом стоимость койко-дня у нас – всего десять-пятнадцать долларов. Вы знаете, сколько стоит сегодня переночевать в гостинице? Полагаю, что на десять долларов вы нигде не переночуете, а в больнице вас еще на эти деньги и лечить должны! То есть при таком уровне расходов, человека можно сколько угодно держать на больничной койке, но нормального лечения он не получит. В странах ЕЭС один день лечения стоит от двухсот долларов и выше, в Соединенных Штатах пятьсот долларов – это сверхредкая ситуация, обычно - около тысячи долларов – эту сумму полностью или частично оплачивают страховщики.

Что мы имеем? С одной стороны, перекос в сторону стационарной помощи, а, с другой - стационарную помощь, как некое выхаживание. Я сейчас не говорю о добросовестности или недобросовестности медиков, хорошо они работают или плохо, - это технологически делается не так, как в других развитых и развивающихся странах. У нас положили человека на больничную койку, и вот он вроде бы как лежит и лечится – таким образом, нет интенсивности лечения, удельные расходы очень низкие, притом, что суммарно они получаются большими.

- Какова функция страховщиков в медицинской отрасли России?

- В этом вопросе стоит отметить неготовность кадров - это серьезный фактор торможения - реальная безответственность страховщиков и медицинских учреждений. У нас ни с кого, ни за что нельзя спросить. Страховщики были введены в систему для обеспечения конкуренции, а на самом деле они друг с другом ну не то чтобы не конкурируют, какой-то маркетинг там есть, но это никак не конкуренция качества.

- Что вы думаете по поводу зарплаты медработников, часто приходится слышать, что врачей ограбили. Какова зарплата медиков по отношению к средней экономике страны?

- Согласен, сейчас часто говорят, что врачи у нас совсем нищие, на мой взгляд, это и правда, и неправда. В советское время зарплата медиков была 79% по отношению к средней экономике страны, в 1980 году - 70% , а в 1990 – даже 67%. Сейчас –70%. Это плохо, это мало. Но и разговоры о том, что раньше все было здорово, а теперь врача ограбили, никак цифрами не подтверждаются. Конечно, при нынешних стандартах жизни, врач, от которого слишком многое зависит в жизни людей, такой зарплатой удовлетворен быть не может, и упрекать его бессмысленно.

- Может, тогда не стоит возмущаться, что некоторые медицинские работники получают в конвертах…

- Совсем недавно ВЦИОМ опубликовал результаты нового опроса по поводу того, кто и кому дает деньги и подарки, о коррупции, проще говоря. Наши медики в этот раз уверенно вышли на первое место – 51% респондентов ответили, что давали лично им взятки и презенты, и будут давать. Пресловутое ГАИ только на втором месте – 31% ( это, может, потому что не все на автомобилях ездят, а лечатся все). Образование на достойном третьем месте – 29%, тоже кое-что.

Знаете что еще интересно? В 1990 годы люди очень жалели медиков, говорили, что это не взятка, а благодарность. Вот здесь видна динамика. В предпоследнем опросе ВЦИОМа на эту тему, 2004 года, 55% опрошенных признавались, что в медицине и образовании такого рода отношения столь же опасны, как коррупция во власти. А в последнем опросе так считают уже 61%. Сложившаяся ситуация наталкивается на неприятие людей, но многие медики, в свою очередь, говорят, что взятки и подарки - это нормально.

- Давайте поговорим немного о другом. В Высшей Школе Экономики появился доклад «Российское здравоохранение. Как выйти из кризиса», в чем стержень доклада?

- В первую очередь, в том, что надо выбирать стратегию выхода из кризиса реалистично. Слишком долго шли препирательства между, условно говоря, лагерем реформаторов здравоохранения и лагерем консерваторов здравоохранения (в котором, кстати, больше самих медиков). Спорили, при всей серьезности и драматичности ситуации, слишком напоминающую сцену из известного романа, про то, как утром деньги – вечером стулья, или наоборот. Споры сводились к тому, что одна сторона настаивала: сначала необходимы структурные преобразования и повышение эффективности, а потом надо думать о финансировании, а другая сторона (то есть медики) говорила, что, может, мы и будем меняться, но деньги вперед, а насчет перемен еще подумаем.

Доклад, о котором идет речь - это попытка предложить стратегию синхронизации действий, стратегию последовательной взаимной увязки и улучшения финансирования. Без увеличения финансирования, идти на структурные изменения крайне опасно. Возможен срыв, а мотивационных изменений просто не получится: 3 копейки как не дели… С другой стороны, нельзя просто вбросить деньги, на чем обычно настаивают медики, учителя и Академия наук: «Вы нам дайте средства, а потом мы сами решим, надо ли нам меняться». Это тоже тупик - положение медика улучшится, а положение гражданина останется прежним. Поэтому мы предложили третий путь - это достойное финансирование плюс комплексные реформы. Взаимоувязка по содержанию во времени сдвигов, с одной стороны, в ресурсном обеспечении, с другой – в структуре институционального устройства.

- Как с этой точки зрения смотрится соответствующий национальный проект?

- Я бы сказал, что он представляет собой нечто среднее между вторым и третьим вариантом. Вообще, недооценивать этот национальный проект, как и другие национальные проекты, было бы неправильно. Все-таки, это реальный сдвиг, это какое-то ощутимое добавление денег и, что важно, не просто их разбрасывание, а с постановкой какие-то условий. Национальный проект предусматривает улучшение оснащенности с акцентом на высокотехнологичную помощь, чтобы в больнице хотя бы кое-где лечили, а не просто держали на койке, повышение зарплаты с акцентом на первичную медицинскую помощь. То есть, определены узкие места, в основном, правильно. Но чего нет? Нет глубоких институциональных изменений. Я вижу только какие-то разовые улучшения, нужные, полезные, но они не создадут прочную основу для развития. Вслед за этим сразу должен быть переход от ручного управления «расшиванием» отдельных узких мест к глубоким институциональным сдвигам. Переход от повышения зарплаты к некоему новому социальному контракту. С одной стороны, государство платит достойную зарплату, при этом выдвигая достаточно жесткие требования, дифференцируя эту зарплату в зависимости от того, как соблюдаются эти требования, контролируя качество, настаивая на ответственности. Все это пока не встроено в систему.

- В вашем докладе эти «несовершенства» национального проекта каким-то образом решаются, каковы основные положения доклада?

- Первое - базовые ставки. Так, базовая ставка медсестры должна быть не ниже средней по экономике региона. В среднем по стране она составляет около 10 тысяч рублей в месяц. Здесь есть один пункт, на котором мы (я имею в виду специалистов Высшей школы экономики) настаиваем. Понимаете, тысяча рублей в различных регионах означает совершенно разное. Так, есть регионы, где сегодня на ставку медсестры люди просто рвутся, например, в Ингушетии, в Дагестане. Потому что там массовая безработица, крайне низкие заработки в реальном секторе –для них бюджетные места очень привлекательны. Но есть регионы, где на такие деньги никого не наймешь. Соответственно, я обращаю внимание на следующие слова: зарплата должна быть не ниже средней по стране, а не ниже средней по экономике региона. Мы считаем, что политика повышения зарплаты всех бюджетников должна быть дифференцированной, привязанной к особенностям территориальных рынков труда. Базовая ставка врача должна быть как минимум в полтора раза выше, чем у медсестры. Но это, прошу заметить, только базовые ставки. Второе - необходим стимулирующий характер оплаты, привязка к качеству, к выполнению реальных требований, которые для этого надо сформулировать. Отсюда фонд заработной платы учреждения должен быть не менее, чем в полтора раза больше, чем сумма базовых ставок. Сегодня он определяется так: премию можно заплатить, только если есть вакансия. Но надо иметь свободную часть: к примеру, ты работаешь на «троечку» – получи базовую ставку, ты работаешь лучше – получаешь больше. Это тянет за собой пересмотр прав учреждений. Третье - реальная бесплатность лекарственного обеспечения в стационарах, которая провозглашена, но не достигается. А для детей и пенсионеров - бесплатность также амбулаторного лечения. Замена не менее 50% устаревшего и изношенного оборудования. Четкая регламентация платной медицинской помощи, прекращение стихийного замещения бесплатных услуг платными услугами.

- За какой срок вашу программу можно осуществить?

- Эта программа осуществима, по нашей оценке, за 5 лет. И хотя она не такая уж амбициозная в действительности, но осуществить ее будет нелегко. Программа предполагает увеличение государственного финансирования отрасли с 2,9 до 4-4,5% валового внутреннего продукта. Но синхронно с улучшением финансирования – должно осуществляться достаточно решительное проведение институциональных реформ. Я говорю о новом законопроекте - об автономных учреждениях. Второе - реальная конкуренция поставщиков медицинских услуг, то есть учреждений и страховщиков. Они сегодня и в обязательном, и в добровольном медицинском страховании достаточно спокойно получают деньги. Почему переход от, так называемой, бюджетной медицины к страховой, переход от прямого финансирования из бюджета учреждений, к обязательному медицинскому страхованию, имел смысл? Точнее, предполагалось, что будет иметь смысл. В администрировании бюджетная медицина дешевле. Она проще. Но почему в большинстве стран Европейского союза используются страховые схемы, притом, что лечение бесплатно для человека? Потому что страховщики конкурируют между собой. Страховые компании поставлены в ситуацию, когда они вынуждены конкурировать за государственные деньги. У нас в системе ОМС конкуренции нет - значит, она бессмысленна. А она может и должна быть конкурентной.

- А что касается положения гражданина?

- Медики обычно говорят: «Да что люди могут понимать в медицине?». Действительно, в медицине они ничего не понимают. Но, например, в Соединенных Штатах есть некоторые стандарты: человек тем-то заболел - его должны так-то лечить. И он уверен, если его не так лечат, значит, будут платить, а то и в тюрьму посадят. Это сложные, длинные документы, понятные только врачам, но в них есть разделы, выделенные красным цветом, они адресованы пациенту понятным ему языком. Человек уверен, что ему должны. В разных вариантах это есть и в других странах, у нас ничего подобного нет. Хотя подобное можно и нужно внедрить.

- Почему не внедрят, боятся?

- Возможно. Тогда ведь сразу выяснится, что всех не долечивают или почти всех, кроме близких знакомых и родственников. С этим прямо связан независимый контроль качества, у нас его нет вообще. Плюс реальные возможности выбора и использования преимуществ конкуренции, выбора медицинского учреждения. Формально это провозглашено, но не работает. Также должен быть выбор страховщика в системе бесплатного медицинского страхования, ну и, разумеется, выбор в системе добровольного страхования, для тех, кто готов платить. Такой выбор сегодня есть, но даже на московском рынке добровольного медицинского страхования люди не берутся судить, где лучшее соотношение цены и качества. И неудивительно, ведь даже специалисты не могут сказать, где лучше страховаться. Абсолютно непрозрачный, а значит, неработающий рынок.

Нам необходимы действенные механизмы ответственности, во-первых, финансирующих органов. Само государство должно давать то, что положено. Вспомните, что программа государственных гарантий в разных регионах финансируется совершенно по-разному. И за это никто не отвечает. И, наконец, сюжет ответственности нас с вами за свое собственное здоровье.

В итоге замечу: моя задача состояла не только в том, чтобы сказать: в здравоохранении все плохо. Об этом можно было говорить, и говорили вполне успешно, и тридцать лет назад, и двадцать лет назад, и десять лет назад, и сейчас, и я подозреваю, что так будут говорить всегда. В Америке и Европе (я их использовал в качестве положительных примеров) тоже свое здравоохранение регулярно ругают. Я пытался вам показать, что выход есть, непростой, требующий усилий, комплексной, тяжелой работы. Но он есть и надо пытаться этот выход указывать и стараться, чтобы он был реализован, потому что все-таки здравоохранение - это слишком важно для страны и для каждого из нас.

  

Юлия ЧЕРЕШНЕВА, г. Магнитогорск. Газета «ЧТО? ГДЕ? КОГДА? Магнитогорское обозрение», 26 октября 2006 г.