Коррупционный скандал в Фонде обязательного медицинского страхования продемонстрировал очередную черную дыру российского здравоохранения.

Ряд руководителей ФОМС арестованы, некоторые подали в отставку. Министр здравоохранения и соцразвития Михаил Зурабов отказался покинуть свой пост, заявив, что это не решение проблем, и нужно действовать как-то иначе.

Наверное, он прав: действовать нужно и, точно, как-то иначе. В противном случае сегодняшний кризис системы здравоохранения не известно, во что выльется.

О возможных путях решения проблемы - первый проректор Государственного университета Высшая школа экономики Лев ЯКОБСОН.

Живем мало, лечимся плохо…

Для того чтобы понять, в каком кризисе пребывает российская реформа здравоохранения, не нужно делать никаких глобальных исследований. Достаточно посмотреть на показатели состояния здоровья населения, ситуацию с доступностью медицинских услуг, их качество и эффективность. Вообще на положение гражданина в системе здравоохранения - фактического потребителя или того, кто должен был потреблять, но не имеет такой возможности.

Говоря о состоянии здоровья, традиционно начинают с продолжительности жизни. Это действительно основной и, пожалуй, наиболее объективный показатель. Но говорить об этом уже даже не грустно, а скучно. Потому что все мы знаем, что ситуация с продолжительностью жизни в России не просто плохая. Она постыдная. Часто сравнивают нашу продолжительность жизни с той, которая есть в странах-лидерах. Самая высокая - в Японии. Неплохая ситуация в Китае. И это притом, что в Китае вообще нет никакой национальной системы здравоохранения. Подавляющее большинство китайцев доступа к современному здравоохранению не имеют. Тем не менее, продолжительность жизни в Китае выше, чем у нас. В Бразилии выше, чем у нас. Хотя и в Бразилии нет общедоступной медицинской помощи. Вот с кем Россия может соревноваться практически на равных по этому показателю, так это с Индией. В Индии, если кто бывал, знает - дикая антисанитария, никакой медицинской помощи. У мужчин смертность выше, чем у нас, а вот у женщин - пониже. Так что мы и здесь проигрываем.

Есть такой термин - "устранимая смертность". Другими словами, это те смерти, которые могут быть предотвращены, устранены при определенном состоянии медицинской науки. Есть вещи технически невозможные. К примеру, после дуэли Пушкина невозможно было спасти, хотя его лечил лучший врач того времени. А сейчас его бы легко спасли, потому что есть другие методы и лекарства. Это и есть "устранимая смертность" - то, что, в принципе, предотвратимо. В разное время - по-разному. В 1960-е годы по показателям устранимой смертности нас опережала Великобритания. Потом ситуация стала обратной. Далее изменения в медицине стали расти (открытия в лечении болезней, разработка новых препаратов), и Великобритания снова нас обогнала. В России же устранимая смертность росла, и так происходит по сей день, потому что мы не овладевали вовремя новыми достижениями, медицинскими технологиями.

…или вообще не лечимся

Отдельная проблема российской медицины - ее доступность. Наверное, каждый может поделиться личными впечатлениями на этот счет. Личные расходы населения сегодня составляют почти половину совокупных расходов на здравоохранение. Это не сплошь взятки. Имеются в виду всевозможные расходы, включая расходы на лекарства. В индустриально развитых странах общественные расходы покрывают и госпитализацию, и амбулаторное лечение, и лекарства тоже - полностью или частично. Это зависит от специфики ситуации в той или иной стране. Но в странах Европейского союза личные расходы на охрану здоровья, за что и сколько бы они ни платили, включая все вплоть до очков, коронок и лекарств, личные расходы все равно не превышают тридцати процентов. Где угодно доля личных расходов (из карманов граждан) меньше, чем в России. Максимально близкая к нам ситуация в Соединенных Штатах (официальная оплата пополам: государство и пациент). Но! Мы ведь говорим, что в США здравоохранение платное, рыночное, а у нас якобы бесплатное и бюджетное.

Исследования показывают, что в России за лечение платят более половины пациентов стационаров. Это не значит, что они полностью оплачивают лечение, но в большей мере. Около 30% получателей амбулаторно-поликлинической помощи оплачивают услуги от и до. Стоматологические услуги оплачивают почти все. Но ни в одном случае оплата не гарантирует качества.

В принципе, так происходит во всех странах. Если вы почитаете американскую литературу по здравоохранению или американские газеты (они любят об этом писать), там тоже жалуются на несоответствие цены и результата. Однако там тарифы на медицину официальные и есть, кому жаловаться. Вплоть до суда. Любой американский хирург страхуется на случай судебных исков. Потому что, если что не так (умер пациент на операционном столе), можно и в тюрьму угодить. Иск предъявят в любом случае, и придется, как минимум, платить. Да, в Америке тоже оплата не гарантирует качества, но те, кто платит, пытаются "заказывать музыку". У нас с этим совсем плохо. А почему плохо? А потому что вроде бы рынка нет. Но он есть. Только вот гражданин на нем не защищен. Нельзя быть защищенным на площадке, которая для граждан как бы не существует. А дело-то все в том, что ее просто законодательство не признает. И, соответственно, не регулирует.

38% пациентов, по данным исследований, не долечиваются из-за отсутствия рекомендованных медикаментов, процедур и тому подобно. Либо из-за невозможности их оплатить. Врачебные рекомендации могут быть самыми разными: от необходимости поехать в санаторий в Швейцарию до покупки лекарства. Но в целом 38% людей, так или иначе, не могут полностью выполнить то, что им рекомендовано. То ли этого нет в аптеке, то ли есть, но не купишь, потому что денег нет.

Правда, у нас существуют территориальные программы, государственные гарантии. Как бы там ни было, а хотя бы эти моменты законодательно прописаны, это можно считать достижением последних лет. Потому что до недавнего времени вообще было неизвестно, что гражданину должны оказать бесплатно, а за что гарантированно нужно заплатить. Формально до недавнего времени каждому гражданину с советского периода, по закону, должны делать все для укрепления его здоровья. Конечно, никогда всего не делали. Этого не делается даже в Америке, где расходы на здравоохранение выше, чем весь наш валовой внутренний продукт. Вдумайтесь! Американцы тратят на здравоохранение больше, чем мы тратим на все: от обороны до собственного обеда. Если бы мы вообще ни на что ничего не тратили, а тратили только на здравоохранение, все равно это было бы меньше, чем на него тратят американцы. Потому что есть очень дорогостоящие операции, лечение. И даже в Америке при таких расходах это достается далеко не каждому. А у нас, формально, - каждому и все. На деле это оборачивается профанацией.

Это вам не Америка

Что еще тормозит реформу? В здравоохранении, как, впрочем, и в других отраслях нашей бюджетной сферы, острая нехватка средств сочетается с их безобразным (иначе не скажешь), неэффективным использованием. Да, средств мало. Но и используются они очень плохо.

Согласно исследованиям Всемирной организации здравоохранения, примерно 25-30% бюджетных расходов уходят впустую. Причем это вовсе не значит, что бюджет надо сократить на треть, потому что средств действительно не хватает. В разных странах специалистами ВОЗ изучались расходы на душу населения и показатели развития здравоохранения, но не формальные: у кого сколько коек и врачей. У нас коек и врачей очень много. А вот влияние здравоохранения на здоровье оставляет желать лучшего. У России 75-е место по душевым расходам. Стыдно. Мы говорим: "Мы индустриально развитая страна". Но такого не бывает в индустриально развитых странах - 75-е место. Это середнячок для развивающихся стран. А по показателю "качество здравоохранения" мы на 130-м месте. То есть мало того, что расходы низкие, но используются, как в Латинской Америке, а то и хуже, потому что качество выходит, как в Африке.

Многое неблагополучно. Прежде всего, структурные диспропорции. У нас гораздо большую долю расходов, которые выделяются на здравоохранение, составляют расходы на госпитализацию. На больничную помощь. Почему? Может быть потому, что она у нас очень высококачественная? Или потому, что больной, оказавшись на койке, окружен сложнейшей медицинской аппаратурой, медиками? Или пациента кормят хорошо? Ничего подобного. Просто потому, что у нас очень длительный срок пребывания на койке. Вот на что деньги уходят - на выхаживание, грубо говоря. Средний срок пребывания в стационаре - три-пять дней. Но выхаживают-то как в девятнадцатом веке. Дорого и не эффективно. Однако вопрос не о том, что надо выбрасывать людей с коек, а в том, что нужно гораздо больше делать в первичном, амбулаторном, звене. И можно делать гораздо больше, если иметь эффективные лекарства. А если уж человек попал в больницу, лечить интенсивно.

Стоимость койко-дня в России - около пятнадцати долларов. Вдумайтесь. Вы приехали в основном из не самых крупных центров. У вас в гостинице можно за такие деньги переночевать? Сомневаюсь. А тут человеку не просто переночевать, его вроде лечат за эти деньги, кормят. Как это все возможно? Никак. Я не говорю, что это чей-то обман, это примитивный подход. Заболел - положили на койку, пару лекарств дали, остальное из дома принесут. Формально-то бесплатное лечение, но врач скажет: "Знаете, нужны лекарства. Несите". Откуда такая большая доля личных расходов? Все отсюда. В странах Евросоюза день пребывания в стационаре стоит не менее двухсот долларов. Платит в основном государство, доля расходов покрывается за счет страховки.

Теперь в амбулаторном звене. В развитых странах здесь подавляющее большинство врачей составляют так называемые участковые терапевты, педиатры либо врачи общей практики. У нас на долю этих специалистов приходится всего 25%, все остальные - узкие специалисты. Помните, в Минздраве спорили, переходить ли нам на врачей общей практики? И ведь, действительно, при существующей ныне структуре мы никогда эффективно использовать средства не будем. Потому что у нас врач общего профиля превращается в диспетчера. К нему пришли, он ангину сам вылечил, а с остальными недугами начинает посылать к одному, другому, третьему специалисту. Узкие специалисты, хоть они и считают, что низкооплачиваемы, требуют больших расходов за счет своего количества. В той же Америке к специалисту вас пошлют только при очень серьезном заболевании. Врач, к которому вы пришли, семейный доктор, сам все должен вылечить. Если нет каких-то особых сложностей, конечно. И это правильно. Иначе, повторюсь, нельзя эффективно использовать средства. Однако правы и те, кто говорит, что невозможно сразу поменять систему и сделать всех врачами общей практики. Потому что наш участковый врач - не американский. От того, что вы сократите специалистов, а оставшимся поднимите зарплату тысяч на десять, как это и сделали, он ведь более квалифицированным не станет. Он не умеет лечить многое из того, что лечит американский или английский врач. Он привык работать со специалистами. Это постепенный и очень сложный процесс. А самое главное в процессе - переходы.

Еще один момент - соотношение численности врачей и иного персонала. У нас врачей гораздо больше, чем медсестер. И медсестры эти знают только элементарные вещи. Сравним снова с Америкой. Там она оплачивается на порядок выше, чем у нас врач. Но она и многое умеет: то, что у нас зачастую делает врач, к которому вы приходите.

Ко всему прочему, российское здравоохранение не готово к структурным изменениям. Отмените что-то, переназовите - люди не смогут работать по-новому. Сегодня реформаторов обвиняют в том, что они стремятся коммерциализировать медицину. Это не так. Невозможно в сферу здравоохранения ввести свободный рынок. Здесь важно другое. Необходимо развитие институтов ответственности. Потому что идеология здравоохранения нашего, двухсотлетней давности, по-своему благородная, но сегодня не срабатывающая, состоит в том, что ответственность обеспечивается клятвой Гиппократа. И все! Врача не контролируют. Его, вроде как, нельзя и грешно контролировать, потому как он давал клятву Гиппократа, он своей совестью отвечает. Очень благородная позиция. Я даже не скажу, что она не реалистичная. Так и было с каким-нибудь земским доктором лет сто назад. Вот он один вообще, а кто его проконтролирует, кто на него пожалуется? Неграмотные крестьяне? Все держалось на его совести. Но он был, извините, привилегированным человеком. Помимо того, что воспитан в традициях русской интеллигенции. Он об этих крестьянах, как о детях, заботился. А нынешние врачи? Что с них взять, особенно с молодых? Пожилые еще иначе воспитаны, они иначе себя ведут. Молодые "дерут" с пациента деньги и говорят: "Мы обижены, мы обмануты. Пусть нам платят". Надо менять подход к профессии, отношение, со стороны государства - организационно-экономические формы.

Врачам не интересно качество работы, у них все равно нет конкурентов

А вот с точки зрения медицинской элиты, ситуация в здравоохранении не такая уж и плохая. У известнейших врачей и академиков своя точка зрения. Но они люди очень обеспеченные. Очень. Это не значит, что у них душа не болит за рядового врача. Болит. Но они жизни этого рядового врача не знают. И потом, они не соприкасаются с первичной медицинской помощью. Их основные заботы с другим связаны. Следствие этого диссонанса - структурные перекосы в пользу госпитализации и прочее. Светила медицины не наивные люди, им обо всем известно. Но для них на первом месте высшие достижения медицинской науки, какие-то прорывные вещи, технологические. В этой ситуации даже конкуренция не поможет: для крупных медицинских центров она не будет хоть сколько-нибудь ощутима. Какая может быть конкуренция с онкоцентром, если он один в стране?

В этом смысле неработающей оказалась система обязательного медицинского страхования. Формально, на уровне права, предъявив полис ОМС, можно чего-то добиться. На практике - все наоборот. А ведь идея заключалась в том, чтобы заинтересовать поликлиники лучше работать. Но при отсутствии контроля качества все это не работает. Даже вопрос переприкрепления от одного врача к другому в пределах поликлиники решает сама поликлиника. Понятно почему: у них кто-то будет сильно загружен, а кто-то нет.

Медики к реформе не готовы. Страховщики не несут никакой ответственности. В российской реформе здравоохранения многое должно быть связано с превращением обязательного медицинского страхования в действительно страхование. Перешли в свое время на ОМС. А кто это почувствовал? Полагаю, что никто. Изменения характера бухгалтерских операций - было из-за чего огород городить. А почему? Потому что страховщикам очень удобно, как сейчас. Через них просто проходят деньги, отчасти оседают, то есть у них есть источник существования. На этом их деятельность и заканчивается.

Выйти из кризиса можно. Но не сразу

Какие могут быть в принципе стратегии реформы? Возьмем нацпроект "Здравоохранение". Очень правильное направление. Но совершенно непродуманное. Подняли заработную плату врачам и медсестрам - хорошо. А пациентам от этого что? Если в рамках национального проекта медучреждению выделяются машины "скорой помощи", давным-давно отслужившие свои сроки. Какой-то односторонний проект.

Необходимо развитие правового поля, когда человек сможет выбрать врача, пожаловаться на его некомпетентность, получить компенсацию за неквалифицированные действия медика. В этом смысле Германия - очень хороший пример. Там больничные кассы со времен Бисмарка. Это своего рода разновидность обязательного медицинского страхования. Но гражданин там может выбрать кассу. В России, когда задумывалась система ОМС, тоже примерно нечто подобное имелось в виду. Но ничего из этого не получилось. И не могло получиться при таких маленьких деньгах в системе, которые не создают ни для страховщиков, ни для медицинских учреждений настоящих стимулов.

Давайте сначала реструктуризуем систему здравоохранения, обеспечим контроль качества и эффективность, введем жесткие нормативы, введем реальную конкуренцию. Однако и политически, и экономически этот вариант не подходит при нынешнем уровне финансирования. Плюс ко всему люди не готовы.

Другой подход (его особенно рьяно отстаивают медицинские сообщества): деньги без реформ. Дайте деньги, и мы будем работать. Тоже не реалистичная позиция, всем известно, почему: сколько ни плати, ни качество, ни доступность врачебной помощи от этого не изменятся.

Третья стратегия, вроде бы, сама собой разумеющаяся, но так до конца никем не сформулированная. И то, и другое во взаимосвязи, с соблюдением определенной этапности. Вот добавляем деньги - введем изменения. Еще немножко денег - еще немножко изменений институциональных. Достойное финансирование плюс комплексные реформы.

При содействии клуба региональной журналистики "Из первых уст".

  

Марина БОРИСОВА, г. Кемерово. Газета «Наша газета», № 47, 24 ноября 2006 г.